Как преодолеть бесплодие: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах - Деловой квартал

КАК ПРЕОДОЛЕТЬ БЕСПЛОДИЕ: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах

Как преодолеть бесплодие: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах - Деловой квартал 1

От 15% до 18% пар в России не могут иметь детей. Для семьи диагноз «бесплодие» – большое испытание, которое часто кажется непреодолимым. В такой ситуации не надо отчаиваться, – убеждены доктора, занимающиеся проблемами репродукции. Сегодня шанс на наступление беременности есть даже в, казалось бы, безнадежных случаях.

Мы попросили докторов ведущих специализированных клиник Екатеринбурга ответить на самые острые вопросы, связанные с бесплодием, методами его лечения и/или преодоления, а также рассказать о доступности и необходимости применения ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий).

Раньше автоматически считалось, что в бесплодии виновата женщина. Распространен ли этот стереотип сегодня?
Раньше автоматически считалось, что в бесплодии виновата женщина. Распространен ли этот стереотип сегодня?
20-30 лет назад в структуре бесплодия преобладал женский фактор. Сейчас в половине случаев бездетность пары обусловлена мужским фактором. ВОЗ даже пересмотрела нормы сперматогенеза в сторону снижения показателей.
Влияет ли лишний вес на возможность зачатия?
Влияет ли лишний вес на возможность зачатия?
Негативное влияние лишнего веса на здоровье в целом очевидно. Почему этот фактор важен для наступления беременности – естественной и с применением ВРТ? Что делать, если время идет, а вес «стоит на месте»?
Влияние психологического фактора на зачатие – миф или реальность?
Влияние психологического фактора на зачатие – миф или реальность?
Отделять психику от физиологии или физиологию от психики и рассматривать по отдельности — занятие не только неблагодарное, но и бессмысленное. Но нельзя слепо доверять тем, кто обещает избавить от «психологического бесплодия».
В каких случаях вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — оптимальный путь к достижению беременности, в каких — единственный?
В каких случаях вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — оптимальный путь к достижению беременности, в каких — единственный?
Более сорока лет назад в медицину пришел метод ЭКО, благодаря которому миллионы людей во всем мире стали родителями. За это время метод ЭКО был серьезно усовершенствован, а спектр вспомогательных репродуктивных технологий расширился.
Становятся ли ВРТ в России доступнее?
Становятся ли ВРТ в России доступнее?
Благодаря государственной поддержке сделать ЭКО можно в рамках системы ОМС. Но предоставляемых государством квот всегда меньше, чем желающих их получить. В этом году на всю Свердловскую область выделено 2500 квот.
Многие селебрити прибегают к суррогатному материнству. Сложно ли «незвездным» парам вступить в такую программу?
Многие селебрити прибегают к суррогатному материнству. Сложно ли «незвездным» парам вступить в такую программу?
Суррогатное материнство требует серьезных финансовых вложений и юридической грамотности. Кроме того, в России нельзя «заказать» вынашивание ребенка суррогатной матерью без веских на то оснований.
Беременность и лечение онкозаболевания совместимы?
Беременность и лечение онкозаболевания совместимы?
Еще недавно прерывание беременности при обнаружении онкозаболевания считалось единственным возможным вариантом. Современная медицина нацелена на сохранение жизни матери и ребенка даже в самых непростых ситуациях.

Что чаще всего препятствует наступлению беременности?

Как преодолеть бесплодие: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах - Деловой квартал 2Евгений Плотко, главный врач медицинского центра «Гармония», оперирующий гинеколог, д.м.н.:

— Долгое время главной причиной бесплодия считался трубно-перитонеальный фактор. Из-за воспалительных процессов в органах малого таза образуются спайки и нарушается состояние матоточных труб, они становятся непроходимыми, и половые клетки не могут встретиться. Но сегодня на первый план выходят эндометриоз, доброкачественные опухоли, аномалии развития репродуктивной системы. Причины бесплодия не всегда лежат на поверхности, выявить некоторые довольно сложно. Беременность может не наступать из-за несовместимости партнеров: они здоровы, но иммунная система женщины уничтожает сперматозоиды – это иммунологическое бесплодие.

 

Как преодолеть бесплодие: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах - Деловой квартал 3Надежда Башмакова, заведующая отделением ВРТ НИИ ОММ, д.м.н., профессор:

— Одна из основных причин бесплодия — трубный фактор: непроходимость или воспаление маточных труб, их отсутствие в результате удаления. Следующие по частоте – мужской фактор и отсутствие овуляции у женщины. Достаточный вклад в структуру бесплодия вносит эндомериоз.

Чтобы выявить причину бесплодия, пара должна пройти комплексное обследование. После постановки диагноза главное — не терять драгоценное время и обратиться к гинекологу или репродуктологу в кабинет бесплодного брака для оформления направления на процедуру ЭКО.

 

Как преодолеть бесплодие: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах - Деловой квартал 4Сергей Яковлев, акушер-гинеколог, репродуктолог высшей категории, заведующий отделением ВРТ МЦ «Гармония»:

— Я разделил бы причины бесплодия на две группы: понятные (диагносцируемые) и непонятные. К примеру, непроходимость маточных труб или нарушение сперматогенеза мы можем легко и быстро выявить и назначить лечение. Если оно не поможет, рекомендовать ЭКО.

У 70% пар, которые к нам обращаются, наступает беременность, у 30% — не наступает, по невыясненным причинам. Современной медицине не хватает знаний в области генетики и иммунологии — эти области до сих пор остаются своего рода темной материей в медицинской науке. К примеру, тесты на иммунологическую совместимость партнеров проводились еще на заре моей карьеры, хоть и были довольно примитивными. С тех пор врачи научились определять некоторые антитела, но больше в этой технологии не продвинулись ни на шаг. Достоверно не известно, как соединяются между собой хромосомы при оплодотворении, почему образуются лишние, и в некоторых случаях такие эмбрионы имплантируются в матку – механизм сохранения вида не срабатывает.

Не всегда получается со 100% точностью установить причину, препятствующую наступлению беременности, и назначить лечение. Но можно ее преодолеть – через ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии). Приведу пример: пара здорова, но несколько попыток ЭКО не приводят к желаемому результату. Вероятно, генетическая проблема препятствует формированию эмбриона с нормальным количеством хромосом в процессе зачатия. Сегодня можно перехитрить природу: например, оплодотворить спермой мужа донорскую яйцеклетку и имплантировать эмбрион супруге.

Раньше автоматически считалось, что в бесплодии виновата женщина. Распространен ли этот стереотип сегодня?

Евгений Плотко:

— Сегодня этот стереотип исчезает, поскольку в структуре бесплодия женский и мужской факторы практически сравнялись. Хотя еще два-три десятилетия назад первый преобладал. На изменение соотношения повлияло совершенствование методов диагностики: сейчас мы лучше выявляем патологии мужской репродуктивной системы. В то же время фертильность мужчин объективно ухудшается. За последнее десятилетие ВОЗ даже пересмотрела нормы сперматогенеза в сторону снижения показателей.

Различные нарушения сперматогенеза все чаще становятся препятствием для наступления спонтанной беременности. Поэтому в процессе диагностики обязательно должны участвовать оба партнера. Иногда мы сталкиваемся с недопониманием и пассивностью со стороны мужчин, женщины чаще всего абсолютно мотивированы на достижение результата. Недавно я смотрел пациентку, которой предстоит лапароскопическая операция в связи с не наступлением беременности. Во время приема выяснилось, что муж не сдал спермограмму, потому что «не хочет». Впрочем, подобные ситуации – скорее исключение. Большинство пациентов-мужчин прислушиваются к аргументам и обследуются.

 

Надежда Башмакова:

— Мы стали чаще встречать пары, в которых женщина здорова, а в спермограмме партнера находим патологические сперматозоиды, измененное движение, ДНК-фрагментацию, что снижает вероятность наступления беременности. Мужской фактор в популяции составляет 25%. Кроме того, нередко встречается сочетанный фактор, мужской +женский, его вес в структуре бесплодия ок. 20%-25%.

Есть ли сегодня шанс на отцовство у мужчин с диагнозом азооспермия?

Как преодолеть бесплодие: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах - Деловой квартал 5Алексей Терехов, уролог, андролог второй категории МЦ «Гармония»:

— Попытки дать такой шанс давно предпринимаются — путем получения сперматозоидов из яичка. Раньше ткань яичка пунктировали вслепую, и результативность была довольно низкой. Альтернативный вариант — забор кусочков ткани. Он эффективнее, но слишком травматичен. Прорывом в этой области стало появление Технологии микрохирургической экстракции сперматозоида из яичка с применением операционного микроскопа (MicroTESE). Она позволяет сохранить ткани пациента и достичь максимальной результативности. При помощи микроскопа мы определяем зоны, где сохранился сперматогенез и берем оттуда сперматозоиды. Далее путем инъекции смерматозоид помещается в яйцеклетку. В «Гармонии» технология MicroTESE применяется в течение четырех лет. Для пары это последний шанс иметь своих детей. Эта операция позволяет преодолеть то, что еще недавно было абсолютно непреодолимым.

Эффективность MicroTESE считается хорошей, если после проведения операции у 15% из 100% обратившихся родились здоровые дети. Результаты применения MicroTESE в «Гармонии» сопоставима с результатами ведущих мировых центров.

За 4 года «у нас» после MicroTESE родилось порядка 30 детей. Кроме того, много незаконченных историй. Приведу пример: молодой человек прошел обследование по «Программе для будущего отца» и выяснил, что у него азооспермия. Это прогрессирующее заболевание, а он в будущем хочет иметь своего ребенка. Поэтому мы провели операцию MicroTESE и получили сперматозоиды — на перспективу. Это абсолютно правильный подход: если бы пациент пришел к нам лет через пять, скорее всего, мы бы уже не нашли сперматозоидов. Сейчас они ждут своего часа в криохранилище. С одной стороны, это хороший результат, с другой, он не окончательный. У многих пациентов заморожены сперматозоиды и эмбрионы, поэтому даже мы не можем со 100% точностью оценить эффективность своей работы.  

Влияет ли лишний вес на возможность зачатия?  

Как преодолеть бесплодие: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах - Деловой квартал 6Дмитрий Мазуров, врач-репродуктолог, заведующий отделением ВРТ «УГМК-Здоровье», к.м.н.:

— Ожирение негативно влияет на репродуктивную функцию: у мужчины ухудшается качество сперматозоидов, а у женщины снижается вероятность нормального созревания яйцеклетки.

Если говорить про процедуру ЭКО, то при наличии ожирения у женщины значительно сложнее произвести адекватную гормональную стимуляцию яичников и получить зрелые яйцеклетки. При избыточном весе применяемые препараты растворяются в подкожной жировой клетчатке и хуже доходят до органа-мишени — яичника. Ответ яичников на гормональную терапию при избыточном весе всегда слабее, чем при нормальном, а процент яйцеклеток высокого качества ниже. Лишний вес осложняет и вынашивание беременности: выше вероятность различных осложнений, в частности, риск развития преэклампсии. Если сильно упростить, то это состояние при котором организму тяжело вынашивать беременность, он не справляется.

С другой стороны, перед врачами-репродуктологами стоит конечная цель – рождение ребенка. Поэтому необходимо определить, что в данный момент важнее: борьба с лишним весом или рождение ребенка. Бывают ситуации, когда борьба с избыточным весом может затянуться настолько, что в конечном итоге лечение бесплодия с помощью ЭКО уже может стать неэффективным. Именно поэтому важен индивидуальный подход к каждой конкретной паре. Если мы понимает, что борьба с ожирением в паре будет неэффективной или затянется на длительный период времени, то вступаем в протокол ЭКО в тех условиях, которые есть. Хотя даже в клинических рекомендациях прописан оптимальный индекс массы тела для процедуры ЭКО — менее 30. Это касается и женщин, и мужчин.

Влияние психологического фактора на зачатие – миф или реальность?

Как преодолеть бесплодие: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах - Деловой квартал 7Елена Захезина, репродуктивный/перинатальный психолог, «Центр семейной медицины»:

— В какой-то момент появился термин «психологическое бесплодие», его стали использовать все кому не лень. Появилось огромное количество спекуляций на этой теме, в том числе бесчисленные марафоны, тренинги, консультации «гуру». Все они обещают, что на выходе клиенты получат долгожданный результат. Такие «гуру» навязывают людям мнение, что им не нужно ЭКО или другая медицинская помощь.

Отделять психику от физиологии или физиологию от психики и рассматривать по отдельности — занятие не только неблагодарное, но и бессмысленное. Но очень важно, чтобы психолог работал в тандеме с врачом.

Если коротко объяснять: каждый цикл у женщины в районе больших полушарий головного мозга возникает очаг возбуждения нервных клеток, который называют доминантой. Он дает организму команду о запуске всех физиологических процессов необходимых для возникновения беременности. Длительные психологические переживания формируют еще одну доминанту – «аварийного» реагирования, которая в своей работе использует те же самые физиологические единицы, что и доминанта, отвечающая за наступление беременности. В результате организм вынужден отдать управление той, которая сильнее и настойчивее отдает команды. Эти самые переживания и есть пресловутый «психологический фактор».

Мы не лечим от психологического бесплодия. Наша задача в работе с пациентами сводится к работе с психологическим фактором бесплодия и его последствиями. 

В каких случаях вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — оптимальный путь к достижению беременности, в каких — единственный?  

Евгений Плотко:

— Если в течение года у супружеской пары при регулярной половой жизни не наступает беременность, ставится диагноз «бесплодие» и запускается диагностический процесс. Он должен быть максимально компактным по времени: за 2-3 цикла можно составить предварительное представление о причинах бесплодия и наметить тактику лечения.

В решении вопросов репродукции очень важен возраст женщины: 35-37 лет — это рубеж, после которого начинается снижение фертильности, и вероятность естественной беременности снижается. К сожалению, возраст влияет и на эффективность ЭКО. Казалось бы, 35-40 лет сегодня считаются периодом расцвета. Но с точки зрения репродуктивной медицины, это критический возраст. Поэтому период ожидания естественной беременности после консервативного или оперативного лечения мы можем ограничить шестью месяцами. Бывает, уже на самом раннем этапе обследования мы понимаем, что необходимо как можно скорее переходить к ВРТ. Например, если у женщины есть проблемы с фолликулярным резервом — способностью яичников продуцировать здоровые яйцеклетки или у мужчины — с качеством спермы, а также при сочетании факторов мужского и женского бесплодия. 

 

Сергей Яковлев:

— ВРТ дают парам возможность стать родителями в самых сложных случаях. Например, если у женщины удалены маточные трубы, мы можем подсадить эмбрион в полость матки. Если нет яичников, у женщины есть шанс стать матерью, выносив ребенка, полученного в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Если же нет матки, но сохранены яичники, получить генетически своего ребенка можно, прибегнув к суррогатному материнству. 

Становятся ли ВРТ в России доступнее?

Евгений Плотко:

— За последние годы программы ВРТ стали доступнее – государство предоставляет квоты на их проведение. Они распределяются между специализированными клиниками, в Свердловской области таких шесть. В этом году наш Центр получил 200 квот на проведение полных циклов ЭКО и 136 — на криопротоколы.

Однако, мы можем (и проводим) большее количество программ. Так, в прошлом году Министерство здравоохранения области предложило нам дополнительные квоты в рамках региональной программы. И, конечно, к нам обращаются пары, готовые оплачивать лечение самостоятельно.

Что касается цены, существуют разные варианты. К примеру, стоимость базовой программы ЭКО составляет 128 тыс. рублей. В нее включено все необходимое, и пациент, получивший квоту от государства, не несет дополнительных расходов. Для пациентов, оплачивающих ЭКО самостоятельно, цена выше всего на 15%. 

Колоссальная часть стоимости в программах ЭКО приходится на препараты. Когда их заказываешь, возникает дилемма: взять те, что подешевле, или более эффективные и безопасные и, как следствие, более дорогие. Мы для себя сразу решили, что не будем экономить на том, что может повлиять на результат процедуры.

Многие селебрити прибегают к суррогатному материнству. Сложно ли «незвездным» парам вступить в такую программу?

Сергей Яковлев:

— В России прибегнуть к суррогатному материнству можно только по медицинским показаниям: при потере матки или патологии, препятствующей вынашиванию ребенка. Эта технология позволяет паре получить генетически свое потомство. И прибегают к ней отнюдь не от «хорошей жизни». Мы в среднем проводим до 10 таких программ в год.

А вот донорские программы не такая большая редкость. В нашем Центре есть все необходимое для их проведения, в том числе криохранилище для сперматозоидов, яйцеклеток и оплодотворенных эмбрионов.

Донорскую сперму мы приобретаем в специализированных криобанках. Яйцеклетки же получаем самостоятельно — их сложно транспортировать. Кроме того, применение свежих яйцеклеток обеспечивает лучшую эффективность по сравнению с замороженными: 50% и 20% соответственно.

Какие диагностические и профилактические меры способствуют благополучному исходу беременности, наступившей при помощи ВРТ?

Надежда Башмакова:

— Провести процедуру ЭКО и получить беременность — это часть успеха. Важно сохранить беременность после ВРТ, выносить и родить здорового ребенка.

Еще до программы ВРТ пациентов тщательно обследуют, чтобы выявить хронические заболевания, определить риски осложнений во время беременности. Благоприятный фон для наступления беременности формируется гормональными препаратами. Их необходимо применять и для поддержки беременности, наступившей после ЭКО: для сохранения функциональной активности желтого тела, наличие которого обеспечивает развитие плода соответственно сроку.

Беременность после ЭКО может быть сопряжена с повышенным риском потери плода в ранние сроки, развитием артериальной гипертензии, сахарного диабета, проблемами с плацентой, угрозой преждевременных родов. Чтобы минимизировать вероятность реализации «негативного сценария», мы в институте проводим ряд диагностических мероприятий, позволяющих своевременно выявить многоплодную беременность, патологию плода, контролировать состояния шейки матки, уровень артериального давления, состав крови и другие показатели.

Беременность и лечение онкозаболевания совместимы?  

Дмитрий Мазуров:

— В такой ситуации мы, естественно, рекомендуем в первую очередь лечить заболевание, угрожающее жизни женщины. Беременность — большая нагрузка для организма. При вынашивании ребенка онкозаболевание будет очень быстро прогрессировать.

Сейчас в медицине развивается направление онкофертильности, предполагающее работу на стыке онкологии и репродуктологии. Суть этого направления заключается в том, чтобы сохранить биологический материал мужчины или женщины перед лечением онкологического заболевания. При выздоровлении пациента он используется для наступления беременности. У мужчины замораживаются сперматозоиды. У женщины могут быть заморожены яйцеклетки или ткань яичника. Яйцеклетки получают в естественном цикле, поскольку гормональная стимуляция при онкозаболевании противопоказана. Можно также получить незрелые яйцеклетки и доращивать их в инкубаторе, потом замораживать.

 

 

Как преодолеть бесплодие: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах - Деловой квартал 8Алла Миндлина, врач онколог-маммолог высшей категории, «Центр семейной медицины»:

— Около 2,8% всех случаев рака молочной железы возникает в период беременности. Не так давно прерывание беременности в такой ситуации считалось единственным возможным вариантом. Однако исследователям не удалось доказать, что преждевременное прекращение беременности статистически достоверно улучшает выживаемость больных. Бытующее мнение, что сама беременность стимулирует агрессивный и безудержный рост опухоли также не получило подтверждения в клинических исследованиях. Не было зарегистрировано и влияния беременности на показатели выживаемости. Поскольку стало очевидным, что рак молочный железы у беременных — это такое же заболевание, как и рак молочной железы у небеременных.

Основной метод лечения беременных на ранних (операбельных) стадиях – модифицированная радикальная мастэктомия. Он позволяет сохранить беременность с минимальным риском для матери и плода. Пациентам с воспалительной формой рака молочной железы или с большой опухолью могут назначить химиотерапию.

Выполнение органосохраняющих операций возможно со II-III триместра беременности, поскольку этот метод предполагает проведение лучевой терапии. Больным раком молочной железы, диагностированным на поздних сроках беременности, органосохраняющие операции могут быть выполнены с отсрочкой лучевой терапии после родоразрешения.

Как преодолеть бесплодие: репродуктивное здоровье в 10 вопросах и ответах - Деловой квартал 9